KALİTE YÖNETİM BİRİMİ ÇALIŞMA ESASLARI
02 Kasım 2021

      1. Kalite Yönetim Birimi Çalışma Esasları

        1. Hastanemiz bünyesinde kaliteli sağlık hizmeti sunumu sağlamak amacıyla sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi için kalite yönetim birimi kurulmuştur.
        2. Kalite Yönetim Direktörü (KYD), Kalite Yönetim Birimi sorumlusu olarak çalışır.Kalite Yönetim Biriminde kalite konusunda deneyimli ve eğitimli çalışanlar görevlendirilir.
        3.   Kalite Yönetim Direktörü;  SKS çerçevesinde belirlenen tüm komitelere (Hasta Güvenliği Komitesi,  Çalışan Güvenliği Komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Tesis Güvenliği Komitesi ve Eğitim Komitesi vb.) üye olarak katılır. Komitelerde Sağlıkta Kalite Standartlarına yönelik çalışmaların koordinasyonunda görev alır. Klinik kalite iyileştirme komitesinde görev alır ve sekretaryasını yürütür.
        4.   SKS çerçevesinde yürütülen tüm çalışmaların koordinasyonu sağlanır.
        5. Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmalar takip edilir. Yıllık bazda yıllık hedefler çalışanların görüşü de alınarak üst yönetim tarafından belirlenir. Hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik Hedef eylem planları (HEP) hazırlanır. Hedef sorumluları ve hedeflerin gerçekleştirilme zamanları bu planda belirtilir. Yılda en az 6 aylık dönemlerde, hedeflerin gerçekleştirme düzeylerine yönelik değerlendirme toplantıları yapılır.
        6. Bölüm kalite sorumluları ile koordineli çalışılarak bölümlerin SKS yönelik, mevcut durumu; Kurumsal amaç, hedefler, öz değerlendirme sonuçları, güvenlik raporlandırma, risk yönetimi, anket, dokümanların yönetimi, Gösterge yönetimi, DÖF, , istatistiki veriler vb. sonuçlarıÜst yönetim, bölüm yöneticileri, bölüm kalite sorumlularının katılımı ile yılda en az bir kez olmak üzere değerlendirilir, gerekli iyileştirme faaliyetleri başlatılır.
        7. Öz Değerlendirme Prosedürüne göre yılda en az bir kez olmak üzere göre öz değerlendirme yapılır. Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar üst yönetime rapor edilir.Gerekli iyileştirme çalışmaları ve düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır.
        8. İstenmeyen Olay Bildirim Sistemine ilişkin süreçler, İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi prosedürüne göre yönetilir.Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı (ramak kala ya da gerçekleşen istenmeyen olaylar, hukuka yansımış istenmeyen olaylar) kapsayacak şekilde düzenlenen İstenmeyen Olay Bildirim Sistemine; tüm çalışanlar, İstenmeyen Olay Bildirim Formu ile kalite yönetim birimine bildirim yapabilir. Bildirim formları, Şikayet ve Öneri kutularına da bırakılabilinir. İstenmeyen Olay Bildirim Formunda yapılan bildirimlerin gizliliğine yönelik bir istek olması durumunda gizlilik sağlanır. Yapılan bildirimlere yönelik kök neden analizi (KNA) yapılarak gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır.
        9. İstenmeyen Olay Bildirim formlarına yönelik KNA, kalite yönetim birimi, ilgili yönetici, bölüm kalite sorumluları ile Kök Neden Analiz Formuna göre analiz edilir. Gerekli iyileştirme çalışmaları, gerekli ise düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi İzlem Formu ile kalite yönetim birimi tarafından takibi yapılır.
        10. Tüm çalışanlara İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi ile ilgili eğitimler verilir. İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerilerinin alınmasına yönelik değerlendirme toplantıları, anket vb. faaliyetlerle düzenli aralıklarda sistemin kullanımı ile ilgili geri bildirimler alınır ve gerekli ise iyileştirme çalışmaları yapılır. 
        11. Risk yönetimine ilişkin süreçler Risk Yönetimi Prosedürüne göre yürütülür.İş Sağlığı Ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliğine göre belirlenen,Risk değerlendirmesi ekibi ile yönetmeliğe uygun olarak, Risk değerlendirmeleri, analizi ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılır.
        12. Hasta ve çalışan memnuniyet anketleri, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen dönemlerde, anket uygulama rehberine göre, anket uygulama konusunda eğitim alan personeller tarafından yapılması sağlanır.
        13. Anket sonuçları kalite yönetim birimi tarafından raporlandırılır. Rapor sonuçları 6 aylık dönemlerde düzenlenir ve her dönem en az 1 kez olmak üzere üst yönetim ile birlikte değerlendirilir. Değerlendirme sürecine gerekirse ilgili bölüm sorumlularda dahil edilir. Anket sonuçlarına göre gerekli düzeltici, önleyici faaliyetler başlatılarak gerekli iyileştirme çalışmaları yürütülür.
        14. Hasta, hasta yakınları ve çalışanların görüşlerinin değerlendirmesini, üst yönetime raporlandırılmasını ve gerekli DÖF’ in yürütülmesini takip eder. Hasta şikayet yönetimi, Çalışan şikayetleri yönetimi ekip çalışmaları ile hasta ve çalışan şikayet, öneri ve memnuniyet formları ile alınan geribildirimler düzenli aralıklarla Hasta Şikayet Yönetim Ekibi Prosedürü, Çalışan Şikayet Yönetim Ekibi Prosedürüne göre değerlendirilir. Gerekli faaliyetler başlatılır.
        15. SKS çerçevesinde yazılı düzenlemeler, Dokümanların Kontrolü Prosedürüne göre yürütülür.
        16. SKS Hizmet sunumuna yönelik istatistikî bilgilerin değerlendirilmesi sağlanır.
        17. Gösterge Yönetim Prosedürüne göre, Gösterge yönetimi çalışmalarının koordinasyonu sağlanır. İzlenecek her gösterge için süreçler, veri toplama ve analiz yöntemleri tanımlanır. Gösterge izlem formuna göre hedef analizleri yapılır, üst yönetim ve gösterge sorumluları ile değerlendirilir ve gerekli ise iyileştirme çalışmaları başlatılır. Kalite göstergelerine yönelik süreçlerin yönetilmesinden sorumludur.
        18. Klinik kalite mevzuatları doğrultusunda çalışmalar yürütülür.
        19. Klinik kalite ve verimlilikle ilgili çalışmaları; klinik karar destek sistemi(KDS) ve SBYS’den elde edilen sonuçları karşılaştırarak gösterge bazında çalışmalar izlenir, değerlendirilir ve sorunları ile çözüm önerileri üst yönetime rapor edilir.
        20. Klinik kalite süreçleri ile ilgili bakanlıkça verilen talimatlar doğrultusunda uygulamaların kurumda gerçekleştirilmesi yönünde çalışmalar yürütülür.
        21. Hastanede izlenen her klinik kalite olgusu ile ilgili sonuçlar, yapılan çalışmalar ve gerçekleştirilmesi gereken iyileştirme çalışmaları (DÖF) ile ilgili dönemsel (3 aylık)  izlemler, analizler rapor edilir.
        22. KYB, SKS göre kurumun mevcut durumunu (hedefler, öz değerlendirme sonuçları, istenmeyen olay bildirim sistemi, komite çalışma raporları, DÖF raporları, Gösterge izlem sonuçları, memnuniyet raporları vb.)  tespit ederek, iyileştirme alanlarını belirler ve üst yönetime raporlandırır.
        23. Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmeliği ve diğer mevzuatlarına göre yapılması gereken çalışmaları yürütür. 


    sayfa altı.png